ISSN : 1300-0012   E-ISSN 2458-9446 Home      |      Contact      |      TR
 
 
Volume: 35  Issue: 1   Year: 2023
Current Issue Archive Popular Article Ahead of Print Submit Your Article

CLOCKSS system has permission to ingest, preserve, and serve this Archival Unit

  Ağrı: 35 (1)
Volume: 35  Issue: 1 - 2023
Hide Abstracts | << Back
FRONT MATTER
1.Frontmatters

Page I

EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDIES
2.Sleep quality and depression in patients with ankylosing spondylitis and their associations with clinical parameters: A cross-sectional, case-control study
Ertan Yüce, Erman Şentürk, Eser Sağaltıcı, İlteriş Ahmet Şentürk, Ebru Aytekin
PMID: 36625190  doi: 10.14744/agri.2021.46514  Pages 1 - 9
Amaç: Bu çalışmada, ankilozan spondilitli (AS) hastalarda uyku kalitesini araştırmak ve AS’de uyku kalitesi ve depresyonu ön-gören klinik parametreleri ortaya koymak amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, 100 AS’li hasta ve hasta grubuyla yaş/cinsiyet açısından uyumlu 100 sağlıklı birey dahil edildi. AS aktivitesi, Bath AS Hastalık Aktivite İndeksi (BASHAİ), AS Hastalık Aktivite Skoru (ASDAS-ESH, ASDAS-CRP) ve Görsel Analog Skala (GAS) ile değerlendirildi. Fonksiyonel durum Bath AS Fonksiyonel İndeksi (BASFİ) ile değerlendirildi. Hastalığa bağlı yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için Ankilozan Spondilit Yaşam Kalitesi Anketi (ASYKA) kullanıldı. Tüm katılımcılara uyku değerlendirmesi için Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ve psikolojik değerlendirme için Beck Depresyon Envanteri (BDE) uygulandı.

Bulgular: AS’li hastalarda uyku sorunları ve depresif belirtiler sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksekti. Uyku kalitesi kötü olan AS’li hastalarda AS klinik parametrelerinin tümü, uyku kalitesi iyi olan AS’li hastalara göre anlamlı olarak daha yük-sekti. Korelasyon analizinde kötü uyku kalitesi, depresif belirtiler ve düşük yaşam kalitesinin birbirleriyle ve AS klinik parametreleriyle güçlü bir şekilde ilişkili olduğu belirlendi. Uyku sorunları için en etkili yordayıcı, yüksek BASDAİ puanlarıydı ve bunu yüksek BASFİ, GAS, ASDAS-ESH puanları ve genç yaş izledi. Yüksek BASFİ ve GAS skorları depresif belirtilerin yordayıcılarıydı.

Sonuç: Bulgular, kötü uyku, depresif belirtiler ve düşük yaşam kalitesinin AS kliniğini olumsuz etkileyebileceğini ve bu nedenle AS’li hastaların muayenelerinde uyku kalitesi ve depresyonun göz ardı edilmemesi gerektiğini göstermektedir.
Objectives: This study aimed to explore sleep quality in patients with ankylosing spondylitis (AS) and to reveal the clinical parameters that predict sleep quality and depression in AS.

Methods: This study included 100 AS patients and 100 age/sex-matched healthy individuals. The AS activity was assessed by Bath AS Disease Activity Index (BASDAI), AS Disease Activity Score (ASDAS-ESR, ASDAS-CRP), and Visual Analog Scale (VAS). The functional status was assessed by the Bath AS Functional Index (BASFI). AS Quality of Life Questionnaire was administered for the assessment of the disease-related quality of life. Pittsburgh Sleep Quality Index for sleep assessment and Beck Depression Inventory for psychological assessment were administered to all participants.

Results: Sleep problems and depressive symptoms were significantly higher in AS patients compared to healthy individuals. All of the AS clinical parameters were significantly higher in AS patients with poor sleep quality than in AS patients with good sleep quality. In the correlation analysis, it was determined that poor sleep quality, depressive symptoms and low quality of life were strongly correlated with each other and AS clinical parameters. The most effective predictor for sleep problems was higher BASDAI scores, followed by higher BASFI, VAS, ASDAS-ESH scores, and younger age. Higher BASFI and VAS scores were predictors for depressive symptoms.

Conclusion: The findings indicate that poor sleep, depressive symptoms and low quality of life may negatively affect the AS clinic, and therefore sleep quality and depression should not be ignored in the examinations of AS patients.

3.Artificial-coloring in ultrasound-guided regional anesthesia
Coşkun Araz, Yavuz Gürkan, Alparslan Kuş
PMID: 36625187  doi: 10.14744/agri.2021.25826  Pages 10 - 15
Amaç: Ultrasonografi bölgesel anestezi sırasında kullanılan önemli bir görüntüleme tekniğidir. Görüntü kalitesinin artması sonuçları iyileştirir. Bu çalışmanın amacı, yapay renklendirmenin görüntü kalitesine ve uygulayıcı seçimlerine etkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: İnterskalen, supraklaviküler, infraklaviküler, femoral ve popliteal bölge olmak üzere beş blok bölgesine ait ultrasonografi görüntüleri gri skalada alındı. Takiben görüntüler yapay renklendirme kullanılarak yedi farklı renge çevrilerek katılımcılar tarafından yapılandırılmış anket kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular: Görüntüler üç uzman ve 14 araştırma görevlisi tarafından değerlendirildi. Sinirin tanınması, çevre dokudan ayırt edilebilmesi ve fasiküllerin görülmesinin netliği hakkında en yüksek skor mavi skalayla oldu. Ancak bulgular gri skaladan istatistiksel olarak farklı değildi (p>0,05). Mavi skala katılımcıların %53’ü tarafından favori renk olarak tercih edildi.

Sonuç: Ultrason eşliğinde bölgesel anestezi yapılırken görüntü kalitesi ve çözünürlüğün artması başarıyı artırır, komplikasyonları azaltır. Yapay renklendirme görüntü kalitesini artırabilecek ayarlamalardan biridir. Çalışmamızda mavi renk ile renklendirmenin sonuçları dikkat çekiciydi. Ancak, seçilen renkten daha önemlisi bu ayarın kazanç, derinlik ve odaklama gibi rutin yapılmasının önemli avantajları da beraberinde getireceği kanaatindeyiz.
Objectives: Ultrasonography (US) is an important visualization technique in regional anesthesia. Increasing in quality of images may lead to better conclusions. Our aim in this study was to evaluate the effect of artificial-coloring on image quality and practitioner’s preferences.

Methods: Ultrasound images of five block regions, interscalene, supraclavicular, infraclavicular, femoral, and popliteal were taken on a volunteer using gray scale. Then, the images were colored in seven different color scales using artificial-coloring technique. All participants were asked to fill in the structured questionnaire.

Results: All created images were assessed by three specialist and 14 resident anesthesiologists. The highest scores about nerve recognition, distinguishing nerve from surrounding tissues, and visual clarity of fascicles were obtained with blue scale images; however, these findings were not significant compared to gray scale (p>0.05). Blue scale was chosen as a favorite scale by 53% of participants.

Conclusion: Increasing the image quality and resolution while performing regional anesthesia under ultrasound guidance increases success and reduces complications. Artificial-coloring is one of the adjustments that can improve image quality. In our study, the results of coloring with blue were remarkable. However, more importantly than the color chosen, we believe that routine adjustments such as gain, depth, and focusing will bring important advantages.

4.Ultrasound-guided interfascial blocks of the trapezius muscle for cervicogenic headache
Tülin Arıcı, Çetin Kürşad Akpınar, Adnan Burak Bilgiç, İdris Şevki Köken
PMID: 36625186  doi: 10.14744/agri.2021.21957  Pages 16 - 21
Amaç: Miyofasiyal tetik noktalar ve spazm gibi servikal kas bozuklukları servikojenik baş ağrılı hastalarda yaygın faktörlerdir. Bu çalışmada, üst servikal kas gruplarındaki bozukluklara bağlı servikojenik baş ağrılı hastalarda ultrason eşliğinde trapezius kası interfasiyal blokunun etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmada, 23 hasta prospektif gözlemsel değerlendirildi. 25 gauge, 10 cm Quincke tip spinal iğne ile trapezius kası ile levator skapula kaslarının fasiyaları arasına ultrason eşliğinde ilerlendi. 10 mL %0,125’lik bupivakain enjekte edildi. Numeric Rating Scale (NRS), Neck Disability Index (NDI), ağrı sıklığı ve analjezik tüketimi tedavi öncesi ve tedavi sonrası dönemde değerlendirildi.

Bulgular: NRS skorları tedavi sonrası 10. dakika, birinci, ikinci ve dördüncü haftalarda tedavi öncesi NRS skorlarından anlamlı olarak daha düşüktü. NDI skorları tedavi sonrası birinci, ikinci ve dördüncü haftalarda tedavi öncesi skorlara göre anlamlı olarak daha iyiydi. Ağrı sıklığı birinci ve ikinci haftalarda tedavi öncesine göre anlamlı olarak daha düşüktü. Analjezik tüketiminde birinci, ikinci ve dördüncü haftalarda tedavi öncesi dönemle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı azalma vardı.

Sonuç: Ultrason eşliğinde yapılan trapezius kası interfasiyal blokunun kas problemlerine bağlı servikojenik baş ağrılı hastaların tedavisinde faydalı olacağını düşünüyoruz.
Objectives: Disorders in the cervical muscles, such as myofascial trigger points and tightness, are common factors in patients with cervicogenic headache (CEH). We aimed to evaluate the effectiveness of ultrasound-guided interfascial blocks of the trapezius muscle in patients with CEH who showed tenderness in the upper cervical muscle groups.

Methods: A total of 23 patients were evaluated in the prospective observational trial. The injection was performed between the trapezius muscle and levator scapula muscle fascia with a disposable 25-gauge, 10-cm Quincke-tip spinal needle. 10 mL of 0.125% bupivacaine was injected between the muscle fascia. Numeric rating scale (NRS), neck disability index (NDI), pain frequency, and analgesic consumption in the pre-treatment and post-treatment period were evaluated.

Results: The NRS scores at 10 min, 1 week, 2 weeks, and 4 weeks after treatment were significantly better than the pre-treatment NRS score. The NDI scores at 1, 2, and 4 weeks after treatment were significantly better than the pre-treatment NDI score. The pain frequency at 1 and 2 weeks after treatment was significantly lower than that recorded in the pre-treatment period. Statistically significant reductions were observed in analgesic consumption at 1, 2, and 4 weeks after treatment, in comparison with consumption in the pre-treatment period.

Conclusion: We suggest that an ultrasound-guided interfascial block of the trapezius muscle is effective for the treatment of CEH caused by muscle disorders.

5.Evaluation of pupil diameter for pain assessment in interventional headache management
Resul Yılmaz, Gökhan Kocadağ, Şule Arıcan, Mustafa Özdemir, Ruhiye Reisli, Sema Tuncer Uzun
PMID: 36625194  doi: 10.14744/agri.2022.37880  Pages 22 - 27
Amaç: Ağrı, öznel bir deneyimdir. Duyusal, duygusal ve davranışsal tepkilerin yanı sıra otonomik tepki, ağrılı uyaranlara verilen tepkinin bir parçasıdır. Pupil çapının pupillometre ile değerlendirilmesi, ağrı değerlendirmesi için alternatif bir yöntem olarak kullanıldı. Bu çalışmada, girişimsel baş ağrısı yönetimi sırasında ağrı değerlendirmesi için pupil çapındaki değişiklikler araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Bilateral majör oksipital sinir blokajı (MONB) işlemi öncesi hastaların demografik verileri toplandı. Numerik derecelendirme puanı (NRS) ve pupillometre ile göz bebeği çapı ölçümleri, MONB’den önce kaydedildi. Tüm hastalara standart MONB prosedürü uygulandı. Sinir blokajı sonrası ağrı değerlendirmesi ve pupil çapı ölçümleri alındı.

Bulgular: Çalışmaya 28 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 41,03±12,63 yıl idi. İşlem öncesi ve sonrası hemodinamik parametreler arasında fark yoktu. İşlem sonrası NRS ve göz bebeği çapı değerleri işlem öncesi değerlerden önemli ölçüde düşüktü. NRS puanlarındaki değişiklikler ile sağ ve sol göz bebeği çaplarındaki değişiklikler arasında pozitif bir ilişki vardı.

Sonuç: MONB uygulanan hastalarda NRS skoru ile göz bebeği çapı arasında anlamlı bir ilişki vardı. Baş ağrısı tedavisi sırasında ağrı değerlendirmesi için göz bebeği çapının izlenmesi kullanılabilir. Pupil çapının değerlendirilmesi ağrı palyasyonunda yeni bir yaklaşımdır. Cinsiyet, yaş, ağrının kaynağı, akut ve kronik ağrı gibi diğer parametrelerin göz bebeği çapı üzerindeki etkisini incelemek ve farklı algolojik prosedürlerde uygulanmasını değerlendirmek için gelecekteki araştırmalara ihtiyaç vardır.
Objectives: Pain is a subjective experience. Besides, sensory, affective and behavioral responses, and autonomic response are part of pain response to noxious stimuli. Evaluation of pupil diameter by pupillometry has been used as an alternative method for pain assessment. In algologic procedures like interventional headache management have not been addressed in the literature. Herein, we investigated changes in pupil diameter during interventional headache management as an objective method for pain assessment.

Methods: Demographic data of the patients were collected before the bilateral major occipital nerve blockage (MONB) procedure. Numeric rating score (NRS) and pupil diameter measurements by pupillometer were recorded before MONB. Standard MONB procedure was applied to all patients. Pain assessment and pupillary diameter measurements were obtained after nerve blockage.

Results: Twenty-eight patients were included in this study. Mean age was 41.03±12.63 years. There is no difference between the hemodynamic parameters before and after the procedure. Post-procedure NRS and pupil diameter values were significantly lower than pre-procedure values. There was a positive correlation between changes in NRS scores and changes in the right and left pupil diameters.

Conclusion: There was a significant correlation between NRS score and pupil diameter in patients who underwent MONB. Monitoring of pupil diameter can be used for pain assessment during headache treatment. Evaluation of pupil diameter is a new approach in pain palliation. Future research is needed to study the effect of other parameters, that is, gender, age, origin of pain, acute, and chronic pain on pupil diameter and to evaluate its application in different algological procedures.

6.Pain and neurogenic claudication control in lumbar stenosis, which is the most common cause of spinal surgery in the geriatric population
Mehmet Onur Yüksel, Barış Erdoğan, Ahmet Üşen, Tamer Tunçkale, Tezcan Çalışkan
PMID: 36625188  doi: 10.14744/agri.2022.37605  Pages 28 - 34
Amaç: Çalışmada, dejeneratif lomber stenozu olan geriatrik hastalarda ne zaman fizik tedavi veya cerrahi yapılacağının araş-tırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Aralık 2014 ile Nisan 2017 tarihleri arasında lomber dejeneratif stenoz nedeniyle fizik tedavi gören 250 hasta retrospektif olarak analiz edildi. Hastalar santral kanal darlığı ve lateral reses/foraminal darlık olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her iki hasta grubunun vizüel analog skala ve nörolojik kladikasyo değerleri fizik tedavi öncesi ve sonrası değerlendirildi. Komorbid hastalıklar ile ameliyat sıklığı arasındaki ilişki de değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların 142’si kadın 108’i erkek olup, yaş ortalaması 69’du. Semptomların ortalama başlangıcı 55 aydı. Fizik tedavi sonrası hastaların vizüel analog skala değerlerinde santral kanal darlığı olan hastalarda 4–6°, lateral reses/foraminal stenozu olan hastalarda 2–3° düşüşler gözlemlendi. Ayrıca, diabetes mellitus ile birlikte lateral reses/foraminal stenozu olan hastaların fizik tedaviden daha az fayda sağladığı tespit edildi.

Sonuç: Fizik tedavi ve rehabilitasyon lomber darlığın tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Motor kas gücü kayıpları ve inkontinansı olmayan ve ilaçlarla ağrı kontrolü olan hastalar için fizik tedavi birincil tedavi seçeneğidir. Fizik tedaviden tatmin edici düzeyde fayda görmeyen lateral reses/foraminal stenozlu hastalarda cerrahi girişim düşünebilir.
Objectives: The authors aim to present when to do physical therapy or surgery in geriatric patients with degenerative lumbar stenosis.

Methods: The authors retrospectively analyzed 250 patients who underwent physical therapy due to lumbar degenerative stenosis between December 2014 and April 2017. The patients were divided into two groups: Central canal stenosis and lateral recess/foraminal stenosis groups. Visual analogue scale and neurological claudication values of both patient groups were evaluated before and after physical therapy. The association between comorbid diseases and the frequency of surgery was also evaluated.

Results: 142 of the patients were female and 108 were male, and the mean age of these patients was 69 years. The mean onset of symptoms was 55 months. In the visual analog scale value of patients after physical therapy, the authors observed decreases of 4–6° in patients with central canal stenosis and 2–3° in patients with lateral recess/foraminal stenosis. In addition, the authors observed that patients with lateral recess/foraminal stenosis together with diabetes mellitus benefit less from physical therapy.

Conclusion: Physical therapy and rehabilitation play an important role in the treatment of lumbar stenosis. Physical therapy is the primary treatment option for patients who do not have motor muscle strength losses and incontinence and who have pain control through medications. The authors can consider surgical interventions in patients with lateral recess/foraminal stenosis who do not benefit from physical therapy at a satisfactory level.

CASE REPORTS
7.Painful ischemic monomelic neuropathy: An unusual complication in a lung cancer patient
Amber Eker, Pembe Hare Yiğitoğlu, Aliye Tosun
PMID: 36625193  doi: 10.14744/agri.2020.81567  Pages 35 - 38
İskemik monomelik nöropati, etkilenmiş ekstremitede multipl sinirlerin iskemisi sonucu oluşan nadir bir akut aksonal nöropatidir. Elektronöromiyografi bu nöropatinin karakteristik özelliklerini saptamak için çok yardımcıdır. Burada akciğer kanseri ve/veya alınan kemoterapi nedeniyle oluşan ilk iskemik monomelik nöropati olgusu sunuldu ve bu az tanınan duruma dikkati çekmek hedeflendi.
Ischemic monomelic neuropathy (IMN) is a rare type of acute axonal neuropathy which results from ischemia of multiple nerves in affected limb. The electroneuromyography is useful in detecting characteristic features of this neuropathy. It usually occurs after vascular interventions. Here, we present the first case who has IMN secondary to lung cancer and/or chemo-therapy and aim to draw attention to this infrequently recognized entity.

8.The effect of cervical spinal cord stimulation on cervical spinal nerve root/brachial plexus injury
Meltem Kanar, Gül Köknel Talu, Halil Çetingök
PMID: 36625189  doi: 10.14744/agri.2020.38243  Pages 39 - 43
Spinal kord stimülasyonu (SKS), yaklaşık 50 yıldır kronik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Torakal ve lomber SKS ile ilgili birçok yayın bildirilmiş iken, servikal SKS ile ilgili daha az yayına rastlanmaktadır. Bu yazımızda servikal SKS uygulamasının üç hastamızdaki sonuçlarını sunmayı amaçladık. Servikal spinal sinir veya brakiyal pleksus hasarı olan, diğer konservatif tedavi yöntemleri ile ağrı palyasyonu sağlanamayan üç hastaya perkütan servikal SKS implantasyonu uygulandı. Birinci ve ikinci hastada VAS skorlarında, ilaç gereksiniminde azalma, yaşam kalitesinde artış gözlenirken, üçüncü hastada yeterli ağrı palyasyonu gözlenmemiştir. Torakolomber SKS ile tedavi edilen alt ekstremite ağrı sendromlarında olduğu gibi, kronik üst ekstremite ağrısı olan hastalarda da servikal SKS’nin tedavi seçeneği olabileceği düşünülmektedir. Gelecekteki çalışmalar servikal SKS etkinliği ve uygulanabilirliği açısından yol gösterici olacaktır.
Spinal cord stimulation (SCS) has been used for the treatment of chronic pain for almost 50 years. There have been several reports regarding to thoracic and lumbar SCS, while fewer publications have been documented for cervical SCS administration. In this article, we presented patient satisfaction after cervical SCS application in patients with chronic upper extremity pain. Three patients with cervical spinal nerve root or brachial plexus injury who reported no pain relief with the previous treatment modalities were identified. The patients were performed percutaneous cervical SCS. Cervical SCS implantation was successful in the first and the second patients, and with respect to decrease in VAS scores, analgesic drug requirements, and an increase in their quality of life, while the third patient had no pain relief. Cervical SCS may be an effective treatment option in upper extremity chronic pain syndromes as in the lower extremity pain syndromes treated with thoracolumbar SCS.

9.An unusual obstacle to the thoracic interlaminar epidural injection for the treatment of post-herpetic neuralgia
Serhad Bilim, Savaş Şencan, Osman Hakan Gündüz
PMID: 36625191  doi: 10.14744/agri.2020.68878  Pages 44 - 47
Postherpetik nevraljide etkilenen dermatomlara yönelik interlaminar epidural steroid enjeksiyonlarının ağrıyı azaltmada etkili olduğu bulundu. Diffüz idiyopatik iskelet hiperostozu esas olarak anterior ve posterior longitudinal ligament, interspinöz, supraspinöz ligament ve ligamentum flavum gibi spinal ligamentlerin kalsifikasyonu ve kemikleşmesi ile ortaya çıkan inflamatuvar olmayan bir durumdur. Bu olguda, 73 yaşında postherpetik nevraljisi olan bir erkek hastada, torakal diffüz idiyopatik iskelet hiperostoza eşlik eden supra/interspinöz ligament kalsifikasyonu ve kemikleşme nedeniyle T7-T8 interlaminar epidural alana erişimin başarısız olma durumu sunuldu.
Interlaminar epidural steroid injections corresponding to dermatomes affected by post-herpetic neuralgia (PHN) were found effective in reducing pain. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) is a non-inflammatory condition that mainly occurs with calcification and ossification of spinal ligaments such as anterior and posterior longitudinal, interspinous, supraspinous ligament, and ligamentum flavum. In this case, it is presented that the failure of the access to the T7-T8 interlaminar space due to the supra/interspinous ligament calcification and ossification accompanied by thoracic DISH in a 73-year-old male for the treatment of PHN.

LETTER TO THE EDITOR
10.Telemedicine in patients with chronic pain in COVID-19 pandemic
Ümit Akkemik, Meryem Onay
PMID: 36625185  doi: 10.14744/agri.2022.06937  Pages 48 - 49
Abstract | Full Text PDF

11.Ultrasound-guided carotid sheath block for carotid endarterectomy surgery in a high-risky patient and literature review
YAHYA YILDIZ, Bahadır Çiftçi, Mürsel Ekinci, Yavuz Demiraran
PMID: 36625192  doi: 10.14744/agri.2021.56987  Pages 50 - 52
Karotid endarterektomi cerrahisi genellikle karotis arterin tıkanıklığından dolayı iskemik serebro-vaskuler olay riski altındaki hastalara uygulanır. Cerrahi sırasında iskemik komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle cerrahi sırasında hastanın uyanıklığı çok önemlidir. Cerrahi sırasında şant yerleşimi için genel anestezi yerine rejyonal anestezi teknikleri tercih edilebilir. Bu makalemizde karotid endarterektomi cerrahisi sırasında anestezi yönetimi için ultrason eşliğinde uyguladığımız başarılı karotis kılıf bloğu deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.
Carotid endarterectomy (CEA) surgery is generally performed for patients who under the risk of ischemic cerebral stroke due to the critical obstruction of the carotid artery. Ischemic complications may occur during the surgery. So, the awakeness of the patient is very important during the surgery. Regional anesthesia techniques may be performed instead of general anesthesia for shunt placement during CEA surgery. Herein, we aimed to share our successful US-guided carotid sheath block experience for anesthesia management during CEA surgery.



   
Copyright © 2023 The Journal of The Turkish Society of Algology, All Rights Reserved.